Prise en charge de la douleur neuropathique chronique du blessé médullaire, conférence d'experts
Membres du comité de pilotage
Albert Thierry, MD, centre de rééducation et de réadaptation de Coubert, 77170 Coubert cedex, France
Brissot Régine, MD, service de rééducation fonctionnelle, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 35033 Rennes cedex, France
Denys Pierre, MD, service de MPR, hôpital Raymond-Poincaré´, 92380 Garches, France
Genty Marc, MD, clinique Valmont, CH-1823 Glion, confédération helvétique
Joseph Pierre-Alain, MD, service de MPR, centre hospitalier universitaire, 33076 Bordeaux cedex, France
Perrouin-Verbe Brigitte, MD, service de MPR neurologique, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex, France
Revel Michel, MD, service de MPR, hôpital Cochin, 75014 Paris, France
Ventura Manfredi, MD, centre de traumatologie et de réadaptation, 1020 Bruxelles, Belgique
Membres du comité scientifique
Albert Thierry, MD, centre de rééducation et de réadaptation de Coubert, 77170 Coubert cedex, France
Brissot Régine, MD, service de rééducation fonctionnelle, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 35033 Rennes cedex, France
Denys Pierre, MD, service de MPR, hôpital Raymond-Poincaré´, 92380 Garches, France
Ecoffey Claude, MD, service d’anestheésie et de réanimation chirugicale, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 35033 Rennes cedex, France
Genty Marc, MD, clinique Valmont, CH-1823 Glion, confédération helvétique
Joseph Pierre-Alain, MD, service de MPR, centre hospitalier universitaire, 33076 Bordeaux cedex, France
Margot-Duclot Anne, MD, fondation Rothschild, 75019 Paris, France
N’Guyen Jean-Paul, service de neurochirurgie, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 1, France
Perrouin-Verbe Brigitte, MD, service de MPR neurologique, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex, France
Revel Michel, MD, service de MPR, hôpital Cochin, 75014 Paris, France
Robert Roger, MD, service de neurotraumatologie, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 1, France
Ventura Manfredi, MD, centre de traumatologie et de réadaptation, 1020 Bruxelles, Belgique
Membres du comité de lecture
Decq Philippe, MD, service de neurochirurgie, hôpital Henri-Mondor, 94010 Créteil, France
Henne Didier, MK, centre de traumatologie et de réadaptation, 1020 Bruxelles, Belgique
Jauvard Dominique, AS, centre de rééducation et de réadaptation de Coubert, 77170 Coubert cedex, France
Laffont Isabelle, MD, MPR, unité de MPR, hôpital Gui-de-Chauliac, 34000 Montpellier, France
Morin André, MG, HAS (Haute Autorité de Santé), 93219 Saint-Denis-la-Plaine cedex, France
Pouplin Samuel, ergothérapeute, service de MPR, hôpital Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France
Rome Joanna, MD, service de MPR neurologique, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex, France
Temam Karine, IDE, centre de rééducation et de réadaptation de Coubert, 77170 Coubert cedex, France
Tracol Christophe, usager, membre de l’association des paralysés de France (APF), 17, boulevard Auguste-Blanqui, 75013 Paris
Introduction
La douleur chez le blessé médullaire a un impact majeur en terme de retentissement sur la qualité de vie, de limitation fonctionnelle et de restriction de participation. Sa prévalence est élevée, estimée autour de 60-70%. Différents types de douleurs sont communément observées chez ces patients, et une classification a été récemment proposée par “ the Spinal Cord Injury Pain Task Force of the International Association fot the Study of Pain (IASP) ” (Siddall et al 2002). Parmi celle-ci, la douleur neuropathique pose d’authentiques problèmes d’identification et de stratégies thérapeutiques.S’inspirant du rapport de septembre 2001 de l’AHRQ (Agency for Health care Research and Quality), les experts ont formulé 12 questions dont certaines avec sous-questions qui ont fait l’objet de cette conférence. Un binôme de lecteurs a été défini pour chaque question voire sous question. L’analyse de la littérature a été faite de façon indépendante au sein de ce binôme selon les critères d’analyse de la littérature et de gradation de recommandations de l’ANAES. Une première synthèse a été faite de façon indépendante par chaque lecteur. Secondairement le comité scientifique r a réuni l’ensemble des lecteurs pour une synthèse des recommandations, les questions sans réponse ou importantes ont été soumises à la salle le jour de la conférence. Un texte final de recommandations a été rédigé et soumis à un comité de lecture.
Les recommandations professionnelles contenues dans ce document ont été élaborées par un groupe multidisciplinaire de professionnels de santé et de patients dans le cadre d’un partenariat entre:
- La Société Française de Médecine physique et Réadaptation (SOFMER)
- L'Association francophone et internationale des groupes d’animation de la paraplégie (AFIGAP)
- La Société Française d’évaluation et de traitement de la douleur (SFETD)
- La Société Française de Neurochirurgie (SFNC)
Recommandations pour la prise en charge de la douleur neuropathique du blessé médullaire
Clinical practice guidelines for chronic neuropathic pain in the spinal cord injury patient: Introduction and methodology
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52(2009)77-82
Objectif. – Elaborer des recommandations de pratique clinique sur l’identification, l’évaluation, et le traitement des douleurs neuropathiques chroniques du blessé médullaire.
Méthode et résultats. – la méthode utilisée est la méthode Sofmer, méthode mixte entre recommandations de pratique clinique et conférence d’experts. Après constitution d’un comité de pilotage et d’un comité scientifique, élaboration de 12 questions, désignation d’un binôme de lecteurs par question, analyse de la littérature selon les niveaux de preuve Anaes. Les conclusions de cette analyse de la littérature ont été discutées lors du congrès national de la société savante de MPR et adaptées en fonction des pratiques professionnelles francophones. Enfin, un panel d’experts pluridisciplinaire a validé les recommandations élaborées.
Conclusion. – Chaque question fait ainsi l’objet de recommandations reposant sur l’analyse de la littérature selon les niveaux de preuve et l’avis d’experts.
Objective.– To develop clinical practice guidelines for the identification, evaluation and treatment of chronic neuropathic pain in spinal cord injury patients.
Methods and results.– the methodology was developed by the SOFMER (the French Society for Physical Medicine and Rehabilitation) and incorporates both guidelines for clinical practice and an expert consensus meeting. Following the creation of a Steering Committee and a Scientific Committee, twelve relevant questions were developed. Two experts from different medical specialties were assigned to each question. The scientific literature was assessed according to the grading scale used by the French Agency for Accreditation and Evaluation in Healthcare (ANAES). The conclusions from the experts’ literature analysis were presented at the 2007 SOFMER congress. Lastly, a multidisciplinary expert panel validated the guidelines.
Conclusion.– Each question generated a number of good practice guidelines, based on the available scientific level of proof and expert opinion.
Neuropathic pain in spinal cord injury: Identification, classification, evaluation
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 83–102
Objectif. – La douleur chronique est fréquente chez le blessé médullaire, les données les plus récentes rapportant qu’au moins 80 % des patients sont douloureux chroniques, dont un tiers de façon sévère. L’objectif du présent travail est de rapporter et discuter de façon pratique les données concernant les outils et procédures d’identification, classification, et évaluation des douleurs de type neuropathique chez le blessé médullaire.
Matériels et méthodes. – La méthode utilisée est celle développée par la Sofmer, associant une revue systématique de la littérature et une sélection des travaux publiés établie par un comité scientifique, l’analyse des données réalisée par un binôme neurologue–algologue/médecin de médecine physique et réadaptation, un recueil des pratiques professionnelles effectuée par vote au cours d’une conférence d’experts et via Internet, puis une validation finale par un panel pluridisciplinaire d’experts.
Résultats. – La littérature fournit une importante série de publications à propos de la douleur chez le blessé médullaire, mais l’absence de données spécifiques concernant la douleur neuropathique dans cette population est remarquable. Quelques outils diagnostiques et d’évaluation spécifiques de la douleur neuropathique ont été développés ces dernières années, sans référence particulière à une étiologie donnée. En revanche, de nombreuses classifications, basées sur des critères très divers, ont été proposées, dont seulement quelques-unes ont un aspect pratique évident tout en faisant référence aux données nosologiques et physiopathologiques les plus récentes.
Discussion. – Le questionnaire d’aide au diagnostic DN4 doit être utilisé dans l’identification spécifique de la douleur neuropathique dans cette population de patients arborant souvent plusieurs types de douleur. L’usage de la classification de la Spinal Cord Injury Pain Task Force of the International Association of the Study of Pain (SCIP–IASP), malgré certaines limites, est recommandé, car elle tient compte à la fois de la physiopathologie, de la localisation, et de la nature de la douleur. L’usage au quotidien de l’échelle visuelle analogique (EVA) ou de l’échelle numérique (EN) est évident et celui du questionnaire Douleur de Saint-Antoine (QDSA) pour l’évaluation globale et plus spécifiquement du Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI) pour la douleur neuropathique sont également recommandés.
Objective. – Chronic pain is very frequent after spinal cord injury, recent data showing that at least 80% of the patients experience pain, one-third at a severe level. The main objective of the present work is to report and discuss data regarding tools and procedures for the screening, diagnosis,and evaluation of neuropathic pain in spinal cord injury patients.
Material and method. – The method used is that developed by the SOFMER, which associated a systematic review of the literature and a selection of published works by a scientific commitee, an analysis of data performed by a binom neuropathic pain/physical medicine and rehabilitation (PM&R) specialists, an evaluation of current practices during an expert consensus conference and via Internet, and finally a validation of the whole work by a pluridisciplinary expert panel.
Results. – The literature provides an important series of studies on pain in spinal injury, but without specific data about neuropathic pain in this population. Some specific diagnostic and evaluation tools for neuropathic pain have been developed these last years, while numerous classifications, based on various criteria, have been proposed, some of them exhibiting some advantages for a pragmatic application and being in parallel in accordance with recent nosological and physiopathological advances.
Discussion. – TheDN4 questionnaire can be used for the screening and identification of neuropathic pain in this population of patients, often suffering from various types of pain. The use of the Spinal Cord Injury PainTask Force of the International Association of the Study of Pain classification (SCIP– IASP), although some limitations, is recommended since taking into account physiopathology, localisation, and nature of pain. Daily uses of Visual Analogic Scale (VAS) or Numeric Scale (NS) are an obvious need and that of the questionnaire Douleur de Saint-Antoine (QDSA) for global evaluation and more specifically of the Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI) for neuropathic pain are highly recommended.
Douleur neuropathique chronique du blessé médullaire :quel bilan paraclinique ?
Chronic neuropathic pain in spinal cord injury patients: What relevant additional clinical exams should be performed?
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 103–110
Objectif . – Étudier la place et le niveau de preuve des bilans paracliniques utilisés pour l’exploration de la douleur neuropathique chez le blessé médullaire.
Méthode. –Revue de la littérature à partir de trois bases de données : PubMed, Embase, Pascal.
Résultats. – Disparité et hétérogénéité des réponses fournies par les participants à la conférence d’expert et les personnes interrogées via Internet. Ce constat corrobore la pauvreté des données actuelles de la littérature sur ce sujet. De cette analyse, il ressort néanmoins que l’on peut affirmer le caractère indispensable de l’IRM médullaire pour le diagnostic de la syringomyélie post-traumatique cet examen peut être considéré comme un Gold Standard. De même, on peut également recommander l’utilisation de l’étude électrophysiologique dans le diagnostic des mononeuropathies compressives. En revanche, il n’est pas possible de conclure quant à l’intérêt même et à la place des examens complémentaires dans les douleurs radiculaires, les douleurs de désafférentation segmentaire, les douleurs de désafférentation centrale, ainsi que dans le syndrome douloureux régional complexe de type 1, dans ces derniers cas, il n’est possible que de formuler des recommandations d’experts eu égard aux insuffisances de la littérature.
Conclusion. – Le bilan paraclinique des douleurs neuropathiques du blessé médullaire ne s’inscrit que dans la perspective d’un diagnostic étiologique.
Objective. – Study the indications and level of evidence of clinical exams that might be relevant in exploring the causes of neuropathic pain in spinal cord injury patients.
Method. – Literature review from three databases: PubMed, Embase, Pascal.
Results. – Disparity and heterogeneity of the answers given by the attendees to the experts conference of the French Society of Physical Medicine and Rehabilitation (SOFMER) and the physicians surveyed via the SOFMER website. These results corroborate the shortage of available data on this topic in the literature. From this analysis, we can however validate spinal MRI imaging as a mandatory exam for the diagnosis of post-traumatic syringomyelia (cystic myelopathy) – this exam can even be considered a Gold Standard. Furthermore, we can also recommend using electrodiagnostic studies for compressive neuropathies. However, it is not possible to validate the relevance of additional clinical exams for
radicular pain, segmental deafferentation pain, central deafferentation pain as well as Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) type 1; for these types of pain we can only formulate experts recommendations in light of the dearth of available data on the subject.
Conclusion. – For the neuropathic pain of spinal cord injury patients’ additional clinical exams should be used in the framework of an etiological diagnosis.
Quels sont les facteurs de risque de survenue et de chronicité de la douleur neuropathique du blessé médullaire ?
What are the risk factors of occurence and chronicity of neuropathic pain in spinal cord injury patients?
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 111–123
Objectif. – Analyser les données épidémiologiques sur les douleurs neuropathiques des blessés médullaires et déterminer les facteurs de risque de leur survenue et de chronicisation.
Méthode. – Revue et analyse de la littérature.
Résultats. – Les données épidémiologiques retrouvent 40 % des BM avec des douleurs neuropathiques et parmi ceux-là, 40 % ont des douleurs intenses. Certains facteurs ne paraissent pas prédictifs de survenue de douleurs neuropathiques : le niveau lésionnel, le caractère complet ou incomplet de la lésion, l’existence d’une chirurgie initiale, le sexe. En revanche, l’âge avancé au moment de la lésion, la lésion balistique comme cause du traumatisme, le déclenchement précoce des douleurs dans les semaines qui suivent la lésion, leur forte intensité initiale, leur caractère continu ainsi que les comorbidités apparaissent comme facteurs pronostiques négatifs.
Conclusion. – La douleur neuropathique du blessé médullaire est un problème majeur, ses facteurs déterminants restent à préciser en affinant les données épidémiologiques.
Objective. – Analyze the epidemiological data on neuropathic pain in spinal cord injury patients and determine the risk factors for its occurrence and chronicity.
Method. – Review and analysis of the literature.
Results. – Epidemiological data report that 40% of spinal cord injury (SCI) patients suffer from neuropathic pain and 40%of these patients report an intense neuropathic pain. Some factors do not seemto be predictive for the onset of neuropathic pain: the level of injury, complete or incomplete injury, the existence of an initial surgery, sex. However, old age at the time of injury, bullet injury as the cause of trauma, early onset of pain in the weeks following the injury, their initial nature, intensity and continuous pain, as well as associated symptoms all appear to be negative prognostic factors.
Conclusion. – Neuropathic pain in SCI patients is a major issue, its determining factors still need to be evaluated properly by refining the epidemiological data.
Douleur neuropathique chronique du blessé médullaire. Quelle est l’efficacité des traitements médicamenteux par voie générale ?(orale, transdermique, intraveineuse)
Chronic neuropathic pain management in spinal cord injury patients. What is the efficacy of pharmacological treatments with a general mode of administration? (oral, transdermal, intravenous)
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 124–141
Introduction. – Le traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques des blessés médullaires reste très difficile malgré l’arrivée de nouvelles molécules sur le marché. Il ne représente qu’une partie des moyens nécessaires à leur prise en charge. À ce jour, peu d’essais cliniques ont été spécifiquement consacrés à ce sujet et la mise en œuvre des traitements se fonde souvent sur des résultats obtenus dans le champ des douleurs neuropathiques périphériques. L’objectif de ce chapitre est de présenter les preuves d’efficacité et de tolérance des traitements pharmacologiques disponibles et de proposer des recommandations thérapeutiques.
Matériel et méthodes. – Le travail suit la méthodologie préconisée par la Sofmer. Celle-ci comporte une revue systématique de la littérature sur le sujet effectuée de manière indépendante par deux experts. Les études retenues sont analysées et classées en quatre niveaux de preuve (1 à 4). Les recommandations sont élaborées selon trois niveau (A, B, C). Le texte final est relu et validé par un comité de lecture.
Résultats. – À ce jour, seule la prégabaline a fait la preuve de son efficacité dans les douleurs neuropathiques du blessé médullaire (niveau A). La gabapentine a un niveau de preuve plus faible (grade B) mais une preuve d’efficacité de niveau A dans les douleurs neuropathiques périphériques. Ces deux produits peuvent être proposés en première intention, ce d’autant qu’ils bénéficient d’une bonne sécurité d’utilisation. Les antidépresseurs tricycliques peuvent aussi être proposés en premières intention (niveau B dans les douleurs d’origine médullaire associées à des symptômes dépressifs, mais niveau A dans d’autres douleurs neuropathiques), surtout s’il existe des symptômes anxiodépressifs associés. En cas de composante non neuropathique prédominante, le tramadol peut être proposé, seul ou en association avec un antiépileptique. En cas d’échec de ces traitements, les opioïdes forts peuvent constituer des traitements de recours (niveau B, niveau A dans d’autres douleurs neuropathiques). La lamotrigine trouve également sa place à ce niveau, notamment en cas de lésion médullaire incomplète associée à une allodynie (niveau B). En cas de douleurs réfractaires à ces traitements, les cannabinoïdes peuvent être envisagés sur la base d’études positives dans d’autres douleurs centrales. L’utilisation de la kétamine et de la lidocaïne par voie intraveineuse relève de centres spécialisés. Il n’y a pas lieu de prescrire d’emblée une association de plusieurs médicaments, mais deux classes thérapeutiques peuvent être associées secondairement, cas de réponse partielle à un traitement de première ou seconde intention.
Conclusion. – Il existe peu d’études concernant les douleurs neuropathiques chez le blessé médullaire, il est donc nécessaire d’encourager des études comportant des effectifs de patients suffisants et comparant l’efficacité de molécules actives dans cette indication.
Introduction. – The pharmacological treatment of patients with spinal cord injury (SCI) pain remains challenging despite new available drugs. Such treatment should always be viewed in the context of global pain management in these patients. To date few clinical trials have been specifically devoted to this topic, and the implementation of treatments is generally based on results obtained in peripheral neuropathic pain. The aim of this review is to present evidence for efficacy and tolerability of pharmacological treatments in SCI pain and propose therapeutic recommendations.
Material and methods. – The methodology follows the guidelines of the French Society of Physical Medicine and Rehabilitation (SOFMER). It includes a systematic reviewof the litterature which is performed by two independent experts. The selected studies are analysed and classified into four levels of evidence (1 to 4) and three grades of recommendations are proposed (A, B, C). The review is further validated by a reading committee.
Results. – The efficacy of pregabalin has been confirmed in neuropathic pain associated with SCI (grade A). Gabapentin has a lower level of evidence in SCI pain (grade B) but a grade A level of evidence for efficacy in peripheral neuropathic pain. Both drugs can be proposed as first line therapy and are safe to use. Tricyclic antidepressants (TCAs) can also be proposed first line (grade B for SCI pain associated with depression, grade A for other neuropathic pain conditions), especially in patients with comorbid depressive symptoms. Tramadol can be proposed alone or in combination with antiepileptic drugs if the pain has a predominant non-neuropathic component. If these treatments fail, strong opioids can be proposed as second/third line (grade B in SCI, grade A in other types of neuropathic pain). Lamotrigine may also be proposed at this stage, particularly in patients with incomplete SCI associated with allodynia (grade B). In refractory central pain, cannabinoids may be proposed on the basis of positive results in other central pain conditions (e.g. multiple sclerosis). Intravenous ketamine and lidocaine can only be proposed in specialized centers. Drug combinations may be envisaged in case of partial response to first or second line therapy.
Conclusions. – Very few pharmacological studies have dealt specifically with neuropathic pain related to SCI. Large scale studies and trials comparing several active drugs are warranted in SCI pain.
Chronic neuropathic pain in patients with spinal cord injury. What is the efficacy of regional interventions? Sympathetic blocks, nerve blocks and intrathecal drugs
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 142–148
Objectifs. – Élaborer des recommandations concernant la prise en charge de la douleur neuropathique chez des patients blessés médullaires (BM). Il s’agit d’évaluer l’efficacité des thérapeutiques locorégionales incluant les thérapeutiques intrathécales et épidurales, les blocs anesthésiques et sympathiques.
Matériel et méthode. –La méthodologie utilisée, proposée par la Société française de médecine physique et de réadaptation (Sofmer), associe une revue systématique de la littérature, un recueil des pratiques professionnelles, une validation par un panel pluridisciplinaire d’experts.
Résultats. –Les résultats de la revue de la littérature ne permettent pas démontrer une efficacité de la clonidine, de la morphine, la lidocaïne ou du baclofène infusé par voie intrathécale (IT) ou épidurale sur la douleur neuropathique. Cela est lié, d’une part, aux insuffisances méthodologiques des études, d’autre part, au fait que l’évaluation est réalisée dans la majorité des cas après administration de doses uniques, ce qui ne permet de conclure quant à l’efficacité d’une administration au long cours. Le recueil des pratiques professionnelles permet de penser qu’il existe dans certains cas une efficacité du baclofène IT mais reste à définir dans quels groupes de patients et sur quelles modalités de la douleur neuropathique. En ce qui concerne les blocs anesthésiques et sympathiques, aucun élément ne semble montrer une quelconque efficacité de ces techniques.
Conclusion. –Il n’existe pas de niveaux de preuve suffisants pour recommander l’utilisation de certaines substances par voie IT ou épidurale pour traiter les douleurs neuropathiques. Compte tenu du recueil des pratiques professionnelles, nous pouvons cependant suggérer la réalisation d’études évaluant l’effet du baclofène IT qui semble être efficace dans certaines situations. Il serait intéressant d’identifier les groupes de patients pouvant bénéficier de ce traitement.
Objective. – To elaborate recommendations regarding neuropathic pain management in spinal cord injury patients. The goal was to evaluate the efficacy of local anesthetic therapeutics including intrathecal or epidural treatments, sympathetic and nerve blocks.
Method. – The methodology, proposed by the French Society of Physical Medicine and Rehabilitation (SOFMER), includes a systematic revue of the literature, the gathering of information regarding current clinical practice and a validation by a multidisciplinary panel of experts.
Results. – The results of the literature review do not validate the efficacy of clonidine, baclofen, morphine or lidocaine administered via intrathecal (IT) drug delivery or epidural injections on neuropathic pain in spinal cord injury patients. One reason could be the methodological limitations of the studies. Another reason could be that in most cases the evaluation is done after one single dose injection, thus preventing the authors from assessing the efficacy of the treatments on the long-term. Various clinical practices experiences lead us into thinking that there is, in some cases, a real efficacy for IT baclofen delivery, but this still remains to be properly defined in terms of patients characteristics and type of neuropathic pain. Regarding anesthetic nerve root blocks and sympathetic blocs, no element is available to validate the efficacy of these techniques.
Conclusion. – There is not a sufficient level of proof to recommend using IT or epidural drug delivery for treating neuropathic pain. However, according to the clinical practices data reviewed, we can suggest to conduct further studies on the impact of IT baclofen delivery that seems to have a pain-relieving impact in some situations. It would be interesting to identify the subgroups of patients that could benefit from this treatment.
Quelle efficacité des thérapeutiques physiques dans le traitement des douleurs neuropathiques chez le blessé médullaire ?
What is the efficacy of physical therapeutics for treating neuropathic pain in spinal cord injury patients?
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 149–166
Objectifs. –Étudier la place et le niveau de preuve des thérapies physiques dans le traitement des douleurs neuropathiques chez le blessé médullaire.
Méthode. –Revue de la littérature à partir de trois bases de données : PubMed, Embase, Pascal. Les mots clés suivants ont été choisis : chronic neuropathic pain/non-pharmacological treatment ; transcutaneous electrical nerve stimulation, physiotherapy, acupuncture, physical therapy, transcranial magnetic stimulation, heat therapy, ice therapy, cold therapy, massage, ultrasound, alternative treatment, complementary treatment, occupational therapy . Les articles ont été analysés en double lecture.
Résultats. –Trois techniques dominent la littérature : la stimulation magnétique ou électrique transcrânienne, la neurostimulation transcutanée antalgique et l’acupuncture. Si la première est d’application difficile au quotidien, c’est celle qui offre les résultats les plus prometteurs, soutenus par des études de grade B. Les professionnels de santé restent attachés à la neurostimulation transcutanée antalgique aussi bien pour les douleurs lésionnelles que sous-lésionnelles. Quant à l’acupuncture, promue par les équipes canadiennes, elle offre des promesses d’efficacité sans bénéficier, pour l’instant, du support méthodologique qui s’impose. Toutes les autres thérapies physiques sont utilisées de manière aléatoire. Seuls les massages en territoire sous-lésionnels sont défendus par les patients eux-mêmes.
Conclusion. –Aucune étude ne permet à ce jour d’inscrire une quelconque thérapie physique dans l’arsenal du traitement des douleurs neuropathiques du lésé médullaire. La nécessité d’essais thérapeutiques contrôlés et randomisés, sur des groupes homogènes de patients lésés médullaires, maîtrisant les nombreux facteurs de confusion est une exigence pour années futures.
Objective. – Evaluate the place and level of proof of physical therapeutics for treating neuropathic pain in spinal cord injury (SCI) patients.
Method. – Literature review from three databases: PubMed, Embase, Pascal. The following keywords were selected: chronic neuropathic pain/ non-pharmacological treatment; transcutaneous electrical nerve stimulation, physiotherapy, acupuncture, physical therapy, transcranial magnetic stimulation, heat therapy, ice therapy, cold therapy, massage, ultrasound, alternative treatment, complementary treatment, occupational therapy. The articles were analyzed using the double-reading mode.
Results. – Three techniques emerge from the literature: magnetic or electrical transcranial stimulation, transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture. Even though the first method is not easily accessible on a daily basis it is the one that yields the most promising results validated by Grade B studies. Healthcare professionals remain faithful to pain-relieving transcutaneous neurostimulation for both segmental neuropathic pain and below-level central neuropathic pain. Acupuncture is advocated by Canadian teams and could offer some interesting options; however, to this day, it does not have the methodological support and framework required to validate its efficacy. All other physical therapies are used in a random way. Only below-level massages are advocated by the patients themselves.
Conclusion. – To this day, no study can validate the integration of physical therapy as part of the array of therapeutics used for treating neuropathic pain in SCI patients. In the future, it will require controlled and randomized therapeutic studies on homogenous groups of SCI patients, to control the various confusion factors.
Douleur neuropathique chronique du blessé médullaire : quelle est l’efficacité de la prise en charge psychocomportementale ?
Chronic neuropathic pain of spinal cord injury: What is the effectiveness of psychocomportemental management?
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 167–172
Objectifs. –Déterminer l’efficacité de la prise en charge de la douleur neuropathique du blessé médullaire par les thérapies psycho- ou cognitivocomportementales et proposer des recommandations de pratique clinique.
Matériel et méthode. –La méthodologie utilisée, proposée par la Société française de médecine physique et de réadaptation (Sofmer), associe une revue systématique et critique de la littérature, un recueil des pratiques professionnelles, une validation par un panel pluridisciplinaire d’experts.
Résultats. –La littérature sur le sujet est pauvre et une seule étude est retrouvée, étudiant électivement l’efficacité de cette prise en charge dans les douleurs neuropathiques et non pas chroniques chez le blessé médullaire. Les résultats montrent plus d’efficacité sur les symptômes associés : niveau d’anxiété et de dépression, altération du sommeil, que sur la douleur elle-même.
Conclusion. –Il n’y donc pas de preuve scientifique de la validité de ce type de prise en charge. Cependant, le bon niveau de preuve scientifique des articles étudiant l’efficacité de cette prise en charge chez des douloureux chroniques nous amènent à penser qu’il pourrait en être de même pour les blessés médullaires. Ces techniques doivent donc être développées en France et des études doivent être menées chez les blessés médullaires souffrant de douleurs neuropathiques.
Objectives. – To determine the efficacy of treating neuropathic pain in spinal cord injury (SCI) patients by psychological, cognitive or behavioral therapies and suggest recommendations for clinical practices.
Material and method. – The methodology used, proposed by the French Society of Physical Medicine and Rehabilitation (SOFMER), includes a systematic review of the literature, the gathering of information regarding current clinical practices and a validation by a multidisciplinary panel of experts.
Results. – Due to the dearth of literature on the subject only one study is found, evaluating the efficacy of these therapies on neuropathic pain but not on the chronic neuropathic pain of SCI patients. The results show a greater efficacy on the associated symptoms: anxiety and depression level, sleep disorders, rather than the pain itself.
Conclusion. – There is no scientific evidence for validating this type of pain management care. However, the high level of evidence of the articles studying the efficacy of these therapies in patients with chronic pain suggest that it could be applied to SCI patients. These techniques must be developed in France and further studies should be conducted on SCI patients affected by neuropathic pain.
Douleur neuropathique chronique du blessé médullaire : quelle est l’efficacité de la prise en charge sociale et environnementale ?
Chronic neuropathic pain in spinal cord injury patients: What is the impact of social and environmental factors on care management?
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 173–179
Objectifs. –Afin d’affiner les stratégies thérapeutiques de la douleur neuropathique chronique du blessé médullaire, il paraît primordial de tenir compte de l’interaction de phénomènes socioenvironnementaux dans la genèse ou l’entretien de cette douleur chronique. L’objectif de ce travail est de répondre à la question suivante, traitant de ces éléments socioenvironnementaux : existe t-il des preuves d’efficacité de la prise en charge sociale et environnementale dans le traitement de la douleur neuropathique chronique du blessé médullaire ?
Méthodologie. –Les mots clés anglais suivants ont été utilisés : Chronic neuropathic pain in spinal cord injury/human/adult and rehabilitation; functional independence; community integration; family support; employement; social environment; social support; life satisfaction; quality of life . Les mots clés français suivants ont été utilisés : douleur chronique chez le blessé médullaire traumatique/humain/adulte et adaptation sociale ; réadaptation ; insertion professionnelle ; emploi ; environnement social ; réinsertion sociale ; environnement familial ; qualité de vie.
Résultats. –Trente-quatre articles ont alors été sélectionnés, les données de la littérature mettant en avant plusieurs facteurs socioenvironnementaux susceptibles d’interférer dans la genèse de la douleur neuropathique du blessé médullaire.
Conclusion. –La revue de la littérature ne permet pas de répondre directement à la question posée. Cependant, certains facteurs socioenvironnementaux peuvent être considérés comme facilitant la survenue de douleurs chroniques du blessé médullaire : un niveau de dépendance élevé (C), un faible niveau social (B), une désinsertion professionnelle (B), un entourage « négatif » (C).
Objective. – In order to refine therapeutic strategies for spinal cord injury (SCI) patients with chronic neuropathic pain, it appears essential to assess the impact of socioenvironmental factors on the onset of pain or its chronic nature. The aim of this article is to answer the following question regarding these factors: is there any evidence that managing these social and environmental factors could have a positive impact on the treatment of chronic neuropathic pain in SCI patients?
Methodology. – The English keywords were: Chronic neuropathic pain in spinal cord injury/human/adult and rehabilitation; functional independence; community integration; family support; employment; social environment; social support; life satisfaction; quality of life.
Results. – Thirty-four articles were selected, the data extracted from the literature highlighted several socioenvironmental factors that could have a potential impact on the onset of neuropathic pain in spinal cord injury patients.
Conclusion. – It was impossible to directly answer this question based on the literature review only. Nonetheless, some socioenvironmental factors can be considered as potential triggering factors for the onset of chronic pain in spinal cord injury patients, i.e. a low degree of independence (C), low socioeconomic status (B), unemployment (B), and family and friends with a ‘‘negative attitude’’ (C).
Douleur neuropathique chronique du blessé médullaire : quelle efficacité des stimulations médullaires ?
The chronic neuropathic pain of spinal cord injury: Which efficiency of neuropathics stimulations?
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 180–187
Objectif. – Déterminer l’efficacité de la neuromodulation médullaire dans le cadre de la douleur neuropathique chronique du blessé médullaire.
Matériel et méthodes. – Nous avons analysé les données de la littérature francophone et anglophone après appel de mots clés tels que douleur chronique du blessé médullaire, stimulation médullaire. La qualité de chaque article retenu était analysée selon les critères préconisés par la Haute Autorité de santé.
Résultats. – Quatre-vingt-trois articles ont été lus, 27 rapportent des essais de stimulations médullaires sur au moins un blessé médullaire. Aucun n’a de niveau de preuve inférieur à 4.
Conclusion. – Aucun niveau de preuve suffisant ne permet la moindre recommandation pour l’utilisation de cette technique dans cette indication. Peut être que d’autres études, tant physiologiques que cliniques, permettraient de ne pas condamner une technique aux effets secondaires mineurs dans une indication sans gold standard actuellement.
Objective. – Determine the efficacy of spinal cord stimulation (SCS) for treating neuropathic pain in spinal cord injury (SCI) patients.
Material and methods. – We proceeded with a data analysis of the French and English medical literature with the following keywords: chronic neuropathic pain, spinal cord stimulation. The quality of every selected article was analyzed according to criteria established by the French National Health Authority (HAS).
Results. – Eighty-three articles were read, 27 of them report clinical studies on SCS on at least one SCI patient. No article had a level of proof lower than 4.
Conclusion. – There is no significant level of proof to recommend the use of this technique in this indication. Conducting further studies, either physiological or clinical, could help to promote this technique with very minor adverse effects in an indication which, to this day, has no gold standard.
Objectifs. – Dans le cadre des douleurs neuropathiques, le contrôle pharmacologique des douleurs s’avère souvent insuffisant. Les techniques de neuromodulation se sont développées ces dernières années, semblant offrir une alternative intéressante après sélection minutieuse des patients. Nous proposons d’évaluer l’efficacité des stimulations cérébrales (profondes et du cortex moteur) dans la prise en charge de la douleur neuropathique des patients blessés médullaires et d’élaborer des recommandations.
Matériel et méthode. – La méthodologie utilisée, proposée par la Société française de médecine physique et de réadaptation (Sofmer), associe une revue systématique de la littérature, un recueil des pratiques professionnelles, une validation par un panel pluridisciplinaire d’experts.
Résultats. – La stimulation cérébrale profonde (SCP) se montre plus efficace pour les douleurs par excès de nociception que par déafférentation. Pour les douleurs centrales des blessés médullaires, l’efficacité à long terme de la SCP est très faible (trois patients sur 19, soit 16 %). La stimulation du cortex moteur (SCM) suscite actuellement un intérêt indiscutable, avec une efficacité à long terme de 57 % (quatre patients sur sept) et moins de complications que la SCP.
Conclusion. – Pour les douleurs centrales des blessés médullaires, il n’y a pas de niveau de preuve scientifique suffisant pour l’utilisation de la SCP. Il y a en revanche un faible niveau de preuve en faveur de la SCM. Ces résultats doivent être confortés dans des études cliniques comparatives plus larges ou contrôlées contre placebo.
Objectives. – In spite of all the scientific advances in pharmacological research, a great number of patients cannot efficiently manage their chronic pain with conventional pharmacological treatments. Brain stimulation techniques have considerably improved these last 10 years. These techniques could be an interesting option after a rigorous selection of patients. We aim to evaluate the efficacy of brain stimulation (deep brain stimulation [DBS] and motor cortex stimulation [MCS]) within the framework of neuropathic pain management in spinal cord injury (SCI) patients and elaborate some recommendations.
Material and method. – The methodology used, proposed by the French Society of Physical Medicine and Rehabilitation (SOFMER), includes a systematic review of the literature, the gathering of information regarding current clinical practices and a validation by a multidisciplinary panel of experts.
Results. – DBS is more effective on nociceptive pain than deafferentation pain. For the central pain of SCI patients, the long-term efficacy of DBS is quite low (three patients out of 19, amounting to 16%). MCS seems to have an interesting potential with a long-term efficacy of 57% (four patients out of seven), with less complications than DBS.
Conclusion. – For central pain in SCI patients, there is no sufficient level of evidence to validate the use of DBS. There is however a low level of evidence for MCS. These results must be validated by larger comparative or controlled versus placebo clinical studies.
Douleur neuropathique chronique du blessé médullaire : quelle est l’efficacité des traitements chirurgicaux à l’exclusion des neurostimulations centrales ?
Chronic neuropathic pain in spinal cord injured patients: What is the effectiveness of surgical treatments excluding central neurostimulations?
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 194–202
Objectifs. –Analyse de la littérature et élaboration de recommandations sur les thèmes suivants : place de la drezotomie, traitement chirurgical de la syringomyélie post-traumatique, autres approches thérapeutiques (douleurs radiculaires, rachidiennes et tronculaires périphériques).
Matériel et méthodes. – La méthodologie utilisée est celle proposée par la Société française de médecine physique et de réadaptation (Sofmer), elle associe une revue systématique de la littérature, un recueil des pratiques professionnelles, une validation par un panel pluridisciplinaire d’experts.
Résultats. – Quatre-vingt-douze articles retenus, dix de niveau de preuve 2, 82 de niveau de preuve 4. Caractère très incomplet des articles quant au type d’atteinte neurologique, aux caractéristiques douloureuses et à l’évolution des symptômes dans le temps.
Drezotomie. – Indiscutable dans les douleurs lésionnelles, inefficace dans les douleurs sous-lésionnelles. Syringomyélie post-traumatique : suspectée devant l’ascension du déficit neurologique, la modification du comportement sous lésionnel (notamment mictionnel), ou l’apparition de douleurs. La chirurgie associe l’arachnoïdolyse, le drainage du kyste, la plastie d’agrandissement (même traitement pour les moelles attachées et les myélomalacies post-traumatiques).
Douleurs radiculaires, rachidiennes et tronculaires périphériques. – Vis ou crochets peuvent générer une radiculalgie et peuvent se déplacer dans le temps. Les contraintes imposées par le matériel peuvent générer des douleurs. L’ablation de l’ostéosynthèse (éventuellement accompagnée d’une radiculolyse) reste un geste simple et souvent positif dans ses résultats. La correction de déformations peut aussi être pratiquée (pseudarthroses, cals vicieux). Enfin, les compressions tronculaires auxquelles il faut penser (canal carpien, nerf ulnaire au coude) ont un traitement bien établi.
Conclusion. – La revue de la littérature permet de définir la place de la chirurgie sur certaines douleurs du blessé médullaire. À noter le caractère imprécis de nombreux articles (données cliniques et évolutives), les rendant difficilement exploitables.
Objectives. – Analyzing the literature and elaborating recommendations on the following topics: relevance of dorsal root entry zone (DREZ) lesions, surgical treatment for posttraumatic syringomyelia, other therapeutic approaches (peripheral nerve root pain, nerve trunk pain and Sign Posterior Cord [SCI] pain).
Material and Methods. – The methodology used, proposed by the French Society of Physical Medicine and Rehabilitation (SOFMER), includes a systematic review of the literature, the gathering of information regarding current clinical practices and a validation by a multidisciplinary panel ofexperts.
Results. – Ninety-two articles were selected, 10 with a level of evidence at 2, 82 with a level of evidence at 4. Some articles lacked information on the type of injury, the pain characteristics and the symptoms’ evolution over time. Drez. – This type of procedure has been validated for its effectiveness on pain at the level of injury (transitional zone pain), but is inefficient for pain located below the level of injury. Posttraumatic syringomyelia (PTS): suspected when there is an increased neurological impairment, changes below the level of injury (mainly bladder dysfunctions) or a sudden onset of pain. The surgery associates arachnoid grafting, cyst drainage, expansile dural plasty (same treatment for posttraumatic tethered spinal cord and posttraumatic myelomalacia). Peripheral nerve root, nerve trunk or transitional zone pain. – Surgical implants (screws or clips) can generate radicular pain caused by inflammation and they can even move around with time. The material-induced constraints can also trigger pain. Surgical removal of osteosynthesis material (with an eventual saddle block) remains a simple procedure yielding good results. Correcting surgeries can also be performed (malunion and nonunion). Finally, compressive neuropathies (carpal tunnel syndrome, ulnar nerve entrapment) already have a well-defined treatment.
Conclusion. – The literature review can define the relevance of surgical treatments on some types of SCI pain. However, the results of many articles are difficult to analyze, as they do not report clinical or follow-up data.
Pain management: What’s the more efficient model?
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 203–209
Objectifs. – Faire une revue de littérature sur les modèles organisationnels de la prise en charge des douleurs chroniques des blessés médullaires.
Méthodes. – Recherches bibliographiques sur Medline à partir des mots clés suivants : chronic neuropathic pain in spinal cord injury–comprehensive management–multidisciplinary approaches .
Résultats et discussion. – Aucune littérature n’abordait ce sujet. Nous avons pris l’option de rapporter la législation française concernant la prise en charge des douleurs chroniques non cancéreuses. Celles-ci, chez le paraplégique, justifient une approche spécialisée, rigoureuse justifiant le rôle du médecin de médecine physique et de réadaptation (MPR) dans les structures spécialisées antidouleur comme membre référent et coordonnateur de ce type de patient. Par ailleurs, la douleur du blessé médullaire est une douleur chronique, justifiant une prise en charge globale et englobant en particulier les composantes affectivo-émotionnelle et cognitivo-comportementale. Celles-ci justifient une évaluation, réalisées au mieux par les structures dédiées aux douleurs chroniques et permettant l’accès à des thérapies spécifiques type thérapies comportementales et cognitives, par exemple.
Conclusion. – Les unités spécifiques de prise en charge de la douleur constituent un lieu de référence. Le médecin de MPR garde un rôle de central dans la prise en charge des douleurs du paraplégique. La collaboration MPR–structure antidouleur doit permettre d’assurer une synthèse du dossier pour une prise en charge cohérente, coordonnée et efficace du blessé médullaire.
Objectives. – Conduct a literature review on the organization models for the chronic neuropathic pain management of spinal cord injury (SCI)
patients.
Methods. – Bibliographical research on Medline based on the following keywords: chronic neuropathic pain in spinal cord injury–comprehensive
management–multidisciplinary approaches.
Results and discussion. – No data was found in the literature on this specific topic. We took the option to report the data from the French laws
regarding chronic non-cancer pain management. Chronic pain in SCI patients needs a specific and rigorous approach, justifying the role of the
physical medicine and rehabilitation (PM&R) physician within specialized pain management centers as a key referent physician and coordinator
for this type of patient. Furthermore, SCI pain is a chronic pain and as such requires a global care management; engulfing its emotional, affective,
cognitive and behavioral aspects. These particular aspects need to be evaluated within specialized centers dedicated to chronic pain that provide
specific therapies such as behavioral and cognitive therapies.
Conclusion. – Specific pain management centers or hospital units remain the benchmark place for chronic pain in SCI patients. PM&R physicians play a key role in the care management of chronic SCI pain. The partnership PM&R–Pain management center aims to provide the most efficient and coordinated care for SCI patient.
